Dit artikel verschijnt in samenwerking met Timothy van Goethem, eigenaar van SASM: Safety and Sustainability Management.

“Er is wat mis met de cultuur van dit bedrijf en het veiligheidsbewustzijn van de werknemers” zei de nieuwbakken CEO nadat hij 3 weken rondliep op het bedrijf. “Men ziet geen gevaren en neemt onnodige risico’s.” Het was een harde analyse dat in lijn lag met zijn crisismanagementstijl. De oplossing kwam echter ook onmiddellijk: Er werd een ‘code of conduct’ opgesteld en de 10 life saving rules werden gelanceerd.

 De 10 life saving rules waren de richtlijnen waar men elkaar op moest aanspreken wanneer men zag dat deze veiligheidsregels met voeten werden getreden. Daarnaast was het mogelijk om misstanden die werden gezien anoniem te melden, zodat medewerkers hierop konden worden aangesproken en mogelijk consequenties konden worden opgelegd door hun meerderen. Het gewenste doel van de directie was dat mensen elkaar steeds meer gingen aanspreken op gedrag dat de veiligheid in gevaar kon brengen. Met als uiteindelijk resultaat: Ons ongevallenratio gaat naar 0. Zou het werken?

 Al snel bleek dat het ongevallenratio niet daalde, maar dat er wel iets anders gebeurde. Er sloop een gemene vijand binnen: wantrouwen. In plaats dat men belangrijke incidenten meldde om van te leren, werden incidenten onder de mat geschoven. Het werd maar zelden precies duidelijk waar de fouten binnengeslopen waren omdat men elkaar de hand boven het hoofd hield of juist geneigd was om met de vingers naar elkaar te wijzen. In plaats van een grotere veiligheid op de werkplaats, nam de onveiligheid juist toe omdat incidenten niet werden gerapporteerd. In plaats van dat de life saving rules een leidraad werden voor het vergroten van veiligheid, werden de life saving rules een ‘spel’regelset om te bepalen welk gedrag vooral niet gerapporteerd moest worden. Wat was hier aan de hand?

De verschuiving van groepsbelang naar eigen belang

De life saving rules zijn doorgaans opgesteld om groepsgedrag binnen de werkplaats te veranderen. De intentie erachter is op zich positief: Ervoor zorgen dat de groep als geheel’s avonds veilig en heelhuids weer thuiskomt. Hoewel men denkt de verbondenheid en het vertrouwen binnen de groep en het groepsbelang hiermee aan te spreken, zit daar net de angel.

 Want Life saving rules met een straf/beloningssysteem geven namelijk precies de prikkel om vooral bezig te zijn met het eigen belang. Ineens wordt het belangrijk om de eigen fouten te verdoezelen (uit angst voor straf) of om de fouten van anderen uit te vergroten (anonieme rapportage als strategie om dingen gedaan te krijgen of om oude grieven te vergelden). En dat heeft een zeer belangrijk en zorgwekkend gevolg: De informatie over incidenten of ‘near-misses’ die openbaar wordt, strookt niet meer met de werkelijkheid. En daar komen ongelukken van. Informatie is de munt waar we veiligheid mee betalen en het verdoezelen van informatie krijgen we uitbetaald in incidenten.

 De maakbare en bewuste mens: een hardnekkige denkfout.

Een onderliggend probleem met de life saving rules is dat deze denkgang uitgaat van een mensbeeld dat niet klopt. Life saving rules gaan uit van de gedachte dat mensen hun gedrag bewust kiezen en dat fouten een gevolg zijn van nalatigheid en een gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel om elkaars veiligheid te waarborgen. Niets kan verder van de realiteit verwijderd zijn.

 Want menselijk gedrag is in hoge mate onbewust gedrag dat door de omgeving wordt beïnvloed via allerlei factoren waar we geen bewuste invloed op hebben. Het menselijk denken zit vol gebreken, ons gedrag wordt doorlopend beïnvloed door de mensen om ons heen en we zijn ontzettend snel afgeleid. Het cliché dat we verschillende dingen tegelijk kunnen? Niet waar. Kortom; ondanks onze goede intenties zijn we feilbare wezens die onlogische keuzes maken en onszelf en de ander onbedoeld in onveilige situaties kunnen brengen. Daniël Kahneman (Thinking Fast and Slow) heeft 512 pagina’s nodig gehad om ons feilbare denken op een begrijpelijke manier samen te vatten. Des te meer reden om dit boek verplichte literatuur te laten zijn in iedere MBA, bedrijfs- en veiligheidskundige opleiding die ons studieland rijk is.

 Deze mens is niet te repareren; deze mens is de realiteit en is geen gebroken componentje in een anders perfecte wereld. De life saving rules streven een mens na die niet menselijk is. En daarmee zullen life saving rules hun doel net zo dicht naderen als wanneer we kikkers willen laten vliegen.

  ‘Getting stuff done’.

 Als je werknemers op de bouwplaats zou vragen: ‘waarom ben jij hier?’ dan zullen veel mensen antwoorden: ‘Om de klus te klaren’. We hoeven geen moeilijke hogere doelen te bedenken om een gezamenlijk belang te voelen om met elkaar de dingen gedaan te krijgen, niet in de laatste plaats omdat er maar weinig mensen houden van ‘gewoon een beetje de tijd vollummelen‘. Getting stuff done’ is een belangrijke drijfveer om met elkaar de schouders eronder te zetten. Mensen willen hun werk afkrijgen en er staan vaak grote belangen op het spel om het werk binnen de gestelde termijn op te leveren.

 Als we die ‘getting stuff done’ -mentaliteit samenvoegen met onze feilbaarheid als mens, gecombineerd met de toegevoegde tijdsdruk die nog een belangrijke duit in het zakje doet. Wat krijgen we dan? We maken fouten klein, soms groot, soms futiel en soms desastreus. Maar we maken fouten. Niet vanwege nalatigheid, onverschilligheid of een ‘gebrek aan veiligheidsbewustzijn’. We maken fouten omdat we mens zijn.

 Kijken met een andere bril

 Om veiligheid op de werkplaats te vergroten en ongevallen te voorkomen zullen we de bril van de maakbare en bewuste mens dus in de prullenbak moeten gooien. Dat vinden we lastig, want die bril hangt samen met de fundamentele attributiefout: we schrijven gedrag hoofdzakelijk toe aan bewuste persoonskenmerken en we onderschatten de onbewuste invloed die de omgeving heeft op ons gedrag.

(Video: Uitleg fundamentele attributiefout. Dit filmpje is onderdeel van de filmreeks over de achtergrond van het 3 lagen cultuurmodel. )

We moeten de bril opzetten dat we feilbare mensen zijn die fouten maken. Vanuit deze bril bekeken ga je het logisch vinden dat mensen onder tijdsdruk stappen vergeten, routine controles afraffelen en ‘nog even snel’ de steiger op klimmen omdat ze iets vergeten zijn. En de oorzaken van al dat gedrag? You name it; er zijn honderden verklaringen te geven voor het feit dat Piet op donderdagochtend toch de bulldozer niet op de handrem heeft gezet . Pas als we de bril opzetten dat mensen van nature fouten maken, stoppen we ook met het zoeken van zondebokken en kunnen mensen zich weer normale mensen voelen die hun werk proberen af te krijgen.

 Veilig falen

 Als we de bril opzetten dat mensen van nature fouten maken, dan vraagt dit om een omgeving die het mogelijk maakt dat we fouten veilig kunnen maken. En om dat te kunnen bepalen hebben we de mensen van de werkvloer nodig om te bepalen waar en hoe zij in hun dagelijkse werk falen.

Denk eens aan het simuleren van onveilige situaties door een standaard klus onder steeds verder toenemende tijdsdruk uit te voeren; wanneer ontstaan er gevaarlijke situaties? Welke handelingen worden dan uitgevoerd of juist nagelaten, die de veiligheid ondermijnen?

 Wat gebeurt er als we een klus uitvoeren onder toenemende afleiding? Welke stappen worden overgeslagen? Onder welke omstandigheden gaan mensen op de automatische piloot die hen zelf of hun collega in gevaar brengen?

 Geen ‘life saving rules’, maar ‘live saving errors’.

 Om steeds meer mensen na hun werk veilig thuis te laten komen zullen de life saving rules ons niet gaan helpen, integendeel. Wat we juist nodig hebben is een lijst van ‘life saving errors’: een lijst die aangeeft waar er fouten zijn ingeslopen en onder welke omstandigheden. Het moet een gewoonte worden dat als een collega een ander onveilig gedrag ziet vertonen, dat dit dan direct wordt gemeld als aandachtspunt voor het veranderen van de werkomgeving. Niet met het oog op ‘blaming and shaming’, maar vanuit de gedachte: ‘Kennelijk lokken onze omgeving en onze werkomstandigheden uit dat dit gedrag gemakkelijk kan plaatsvinden. Wat kunnen we aan de omgeving veranderen, zodat dit gedrag minder makkelijk wordt om uit te voeren, of dat we de gevolgen van dit gedrag kunnen beperken tot een acceptabel niveau?

 Hoe graag rapporteer jij jouw ‘near misses’ als deze rapportage maakt dat een ander wordt behoed om dezelfde fout te maken en daardoor zijn hand kwijtraakt? We zijn allemaal mens en we hebben het van nature goed op met onze medemens. De wens om onszelf en onze collega’s heel te houden is geen hoger doel, maar een basisbehoefte. Fouten en ongelukken afdoen als nalatigheid en een gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel is een treurige misvatting, die tot niets anders leidt dan even treurige maatregelen en regels waar niemand iets aan heeft.